Legal Entity Due Diligence

Legal Entity: Verification and compliance process for corporate clients.

Nombre completo:

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Dirección completa: *

Nacionalidades:

Cédula o Pasaporte:

Teléfono y Fax: Celular: *

Teléfono y Fax: Celular:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Profesión/Ocupación:

Dirección laboral: *

Fuente de Ingresos:

Ingresos anuales:

¿El Beneficiario Final es una Persona Expuesta Políticamente? *SíNo

¿Está usted relacionado directamente con una Persona Expuesta Políticamente? *SíNo

Referencias:Bancaria

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Referencias:Comercial

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Referencias:Personal

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Referido a Lexavvy Legal Services por: Tipo de servicio requerido:

Declaración de ciudadanía de EEUU o residencia fiscal en EEUU

Por favor seleccione la opción (a), (b) o (c) según corresponda y complete la información solicitada.

(a) Confirmo que soy un ciudadano de EEUU o residente fiscal de EEUU (“Green card holder” o residente fiscal en virtud del requisito de presencia permanente).(b) Confirmo que nací en EEUU (o en un territorio bajo la jurisdicción de EEUU – Puerto Rico, Guam, U.S. Virgin Islands, N. Marianas, Samoa) pero no soy un ciudadano estadounidense porque voluntariamente renuncié a mi nacionalidad como evidencian los documentos adjuntos.(c) Confirmo que no soy un ciudadano de EEUU o residente fiscal de EEUU.

Parte 3: Declaración de Residencia Fiscal (con excepción de EEUU)
Confirmo que soy residente fiscal en los siguientes países (por favor indique el tipo y número de
Identificación/referencia fiscal aplicable en cada país).
País/países de residencia fiscal:
Número de identificación fiscal (TIN):

Parte 4: Declaración y Compromiso
Declaro que la información proporcionada en este formulario es, según mi leal saber y entender,
correcta y completa. Me comprometo a informar a Lexavvy a la brevedad y proveer una Declaración
de Beneficiario Final actualizada dentro del plazo de 30 días en el que ocurra algún cambio de
circunstancias que genere que cualquier información proporcionada en este formulario sea incorrecta
o incompleta.

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Declaración de ciudadanía de EEUU o residencia fiscal en EEUU

Por favor seleccione la opción (a), (b) o (c) según corresponda y complete la información solicitada.

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