Legal Entity Application Form Information and documentation required for corporate clients. Jurisdicción:PanamáNombre de la Sociedad Anónima o Fundación de Interés Privado:(Por favor indique 3 opciones en orden de prioridad para poder verificar disponibilidad)Propósito de la Sociedad Anónima o Fundación de Interés Privado: *Actividades Comerciales (Indique cuáles)Tenedora de activos (sin actividad comercial)Otros:Capital social de la sociedad(e.g. 100 accciones de US$100 cada una):Países en los que se llevará acabo la actividad:Cédula o Pasaporte:¿La compañía realizará negocios con el público general? *SíNoFuente de Ingresos esperados: *Ingresos de NegociosHerenciaAhorros PersonalesVenta de ActivosIngresos PasivosOtrosDIRECTORES Y DIGNATARIOSPor favor proporcionar los detalles abajo:Nombre completo: *Indique el cargo que ocupará dentro de la sociedad (e.g. Presidente, Secretario, Tesorero u otro)Dirección completa: *Nacionalidad:Otras nacionalidades:País de residencia fiscal:Cédula o pasaporte:Teléfono:E-mailFecha de Nacimiento:Profesión/Ocupación:Fuente de Ingresos:¿El Director es una Persona Expuesta Políticamente? *SíNO¿Está usted relacionado directamente con una Persona Expuesta Políticamente? *SíNOACCIONISTA(S)¿El accionista es el mismo que el director? *SíNONombre completo: *Indique el cargo que ocupará dentro de la sociedad (e.g. Presidente, Secretario, Tesorero u otro)Número de acciones o participacionDirección completa: *Nacionalidad:Otras nacionalidades:País de residencia fiscal:Cédula o pasaporte:Teléfono:E-mailFecha de Nacimiento:Profesión/Ocupación:Fuente de Ingresos:¿El Director es una Persona Expuesta Políticamente? *SíNO¿Está usted relacionado directamente con una Persona Expuesta Políticamente? *SíNOBENEFICIARIO(S)¿El accionista es el mismo que el director? *SíNOPorcentaje de Beneficio:Dirección completa: *Nacionalidad:Otras nacionalidades:País de residencia fiscal:Cédula o pasaporte:Teléfono:E-mailFecha de Nacimiento:Profesión/Ocupación:Fuente de Ingresos:¿El Director es una Persona Expuesta Políticamente? *SíNO¿Está usted relacionado directamente con una Persona Expuesta Políticamente? *SíNODeclaración de ciudadanía de EEUU o residencia fiscal en EEUUPor favor seleccione la opción (a), (b) o (c) según corresponda y complete la información solicitada.(a) Confirmo que soy un ciudadano de EEUU o residente fiscal de EEUU (“Green card holder” o residente fiscal en virtud del requisito de presencia permanente).(b) Confirmo que nací en EEUU (o en un territorio bajo la jurisdicción de EEUU – Puerto Rico, Guam, U.S. Virgin Islands, N. Marianas, Samoa) pero no soy un ciudadano estadounidense porque voluntariamente renuncié a mi nacionalidad como evidencian los documentos adjuntos.(c) Confirmo que no soy un ciudadano de EEUU o residente fiscal de EEUU.Parte 3: Declaración de Residencia Fiscal (con excepción de EEUU)Confirmo que soy residente fiscal en los siguientes países (por favor indique el tipo y número deIdentificación/referencia fiscal aplicable en cada país).País/países de residencia fiscal:Número de identificación fiscal (TIN):E. REQUISITOS DE DEBIDA DILIGENCIAFavor proporcionar los siguientes documentos para cada Director, Accionista, y Beneficiario Final:Cliente local:1. Copia de cedula de identidad personal2. Prueba de domicilio (factura de servicios públicos)Cliente Internacional:1. Copias de pasaporte notarizadas o certificadas. Personas con doble/múltiple nacionalidad deben proporcionar copias certificadas de todos sus pasaportes.2. Una carta de referencia bancaria en papel membretado3. Una carta de referencia personal emitida por un Profesional (abogado, contador, etc.) en papel membretado.4. Prueba de domicilio (factura de servicios públicos).*En el evento que un director o accionista sea una entidad legal por favor proporcionar una copiade los Artículos de Incorporación y el Certificado de Incorporación, o sus equivalentes.*Como agente residente Lexavvy Legal Services se reserva el derecho de solicitar informaciónadicional sobre cualquier Director, Dignatario, Accionista, o Beneficiario Final.Subir archivoChoose FileNo file chosenDelete uploaded fileEnviar
